Marijuana come Medicina
Una Richiesta di Riconsiderazione
di Lester Grinspoon, MD James B.Bakalar, JD
Periodico dell'Associazione medica Americana, giugno, 1995
Tra il 1840 e il 1900, periodici medici europei e americani pubblicarono più di cento articoli sull'uso terapeutico di una droga nota col nome di Cannabis indica ( o canapa indiana) ed ora come marijuana.
Veniva consigliata come stimolante dell'appetito, rilassante muscolare, analgesica, ipnotica, e anticonvulsiva. Nel 1913 Sir William Osler la consigliò come il miglior rimedio per l'emicrania.
Oggi i 5000 anni di storia medica della canapa sono stati quasi dimenticati. Il suo utilizzo diminuì all'inizio del ventesimo secolo. La concentrazione della preparazione era variabile, le risposte alla somministrazione orale erano sbagliate, e le alternative furono disponibili - narcotici iniettabili e, più tardi, droghe sintetiche come aspirina e barbiturici. Negli Stati Uniti, il colpo finale fu dato dall'Atto sull'Imposta della Marijuana nel 1937. Designato a prevenire l'uso non medicinale, questa legge rese la canapa così difficile da ottenere a fini medici, che venne rimossa dalla farmacopeia. Ora è confinata al Programma I sotto l'Atto di Sostanze Controllate come una droga che ha un alto potenziale di abuso, manca di un utilizzo approvato in medicina, e non è sicura per un uso sotto supervisione medica.
Nel 1972 l'Organizzazione Nazionale per la Riforma delle Leggi sulla Marijuana (National Organization for the Reform of Marijuana) fece una petizione indirizzata all'Ufficio Narcotici e Droghe Pericolose (Bureau of Narcotics and Dangerous Drugs), successivamente rinominato Amministrazione dell'Applicazione sulla Droga ( Drug Enforcement Administration), per trasferire la marijuana al Programma II così che possa essere prescritto legalmente. Mentre il procedimento continuava, altri gruppi si sono uniti, compresa l'Associazione dei Medici per la Cura dell'Aids (sindrome da immunodeficienza acquisita). Fu solo nel 1986 che, dopo anni di manovre legali, la DEA potè accedere alla domanda per un'udienza pubblica richiesta dalla legge. Durante l'udienza, che si prolungò per due anni, molti pazienti e medici testimoniarono e vennero raccolte migliaia di pagine di documentazione. Nel 1988 lo stesso giudice dell'amministrazione legale della DEA, Francis L.Young, dichiarò che la marijuana nella sua forma naturale soddisfa i requisiti legali dell'uso medicinale nelle terapie correntemente accettati negli Stati Uniti. Egli aggiunse che "è una tra le sostanze attive terapeuticamente più sicure note all'uomo". Il suo ordine di trasferire la pianta della marijuana al Programma II venne revocato, non da un'autorità medica qualsiasi, bensì dalla DEA stessa, la quale emise, nel marzo 1992, un finale rifiuto a tutte le richieste di riclassificazione.
Nel frattempo alcuni pazienti sono riusciti ad ottenere legalmente la marijuana a fini terapeutici. Dal 1978 la legge che permette a pazienti con particolari problemi di usare marijuana con l'approvazione di un medico, è stata messa in atto in 36 stati. Nonostante regolamentazioni federali e procedure rendano l'adempimento delle leggi difficoltoso, dieci stati hanno finalmente istituito programmi di ricerca sulla marijuana per ottenere l'approvazione dell'Amministrazione di Droghe e Alimentari (FDA) alle richieste indirizzate all'Investigational New Drug (IND). Questi programmi vennero in seguito abbandonati, principalmente perché l'onere burocratico gravò su medici e pazienti in modo intollerabile.
La domanda crescente forzò, inoltre, la FDA ad istituire un trattamento individuale IND (comunemente riferito come il Compassionate IND) ad uso dei medici i cui pazienti necessitavano di marijuana, poiché nessun altra droga poteva produrre lo stesso effetto curativo. Il procedimento di richiesta fu reso enormemente complicato così la maggioranza dei dottori non volle essere coinvolta, soprattutto da quando molti credettero che prescrivere canapa fosse come avere un marchio addosso. Tra il 1976 e il 1988 il governo concesse con riluttanza una mezza dozzina circa di Compassionate IND per l'utilizzo di marijuana. Nel 1989 l'FDA venne sommersa di richieste da parte di persone affette da AIDS, ed il numero garantito salì a 34 in un anno. Nel giugno 1991, il Servizio della Salute Pubblica annunciò che il programma sarebbe stato sospeso poiché dava un colpo basso all'opposizione dell'amministrazione all'uso di droghe illegali. Dopo che nessun altro Compassionate IND venne concesso, e il programma interrotto nel marzo 1992, otto pazienti stanno ancora ricevendo marijuana secondo il programma originale; per chiunque altro è ufficialmente una medicina proibita.
Medici e pazienti in numero sempre crescente seguitano a ri-imparare attraverso la loro personale esperienza le lezioni del diciannovesimo secolo. Molte persone sanno che la marijuana viene ora usata illegalmente contro nausea e vomito indotti dalla chemioterapia. Altri sanno che abbassa la pressione intraoculare nel glaucoma. Pazienti l'hanno trovata utile come anticonvulsivo, come rilassante muscolare in malattie spastiche, e come stimolante dell'appetito nella sindrome devastante dell'Aids. è usata inoltre per alleviare il dolore da arto fantasma, crampi mestruali, e altri tipi di dolori cronici, includendo (come Osler poteva aver predetto) l'emicrania.(2) Votazioni e referendum hanno ripetutamente indicato che la grande maggioranza degli americani ritiene che la marijuana debba essere disponibile in medicina.
Uno dei più grandi pregi della marijuana come medicina sta nell'essere notevolmente sicura. Ha un effetto minimo sulle funzioni fisiologiche principali. Non esistono casi di overdose letale; sulla base di modelli animali, il rapporto tra dose letale ed efficiente è stato stimato come 40.000 a 1. Al confronto, la proporzione è tra 3 e 50 a 1 per il secobarbital e tra 4 e 10 a 1 per l'etanolo. La marijuana dà molta meno assuefazione ed è meno soggetta ad abuso rispetto a molte droghe usate oggi come rilassanti muscolari, ipnotici e analgesici. La preoccupazione legittima principale è l'effetto del fumo nei polmoni. Il fumo di canapa contiene più catrame e particelle di materia che il fumo di tabacco. La quantità fumata però è molto inferiore, specialmente in ambito medico, e una volta che la marijuana diventa un farmaco apertamente riconosciuto, si possono trovare adeguate soluzioni. Pipe ad acqua possono essere una soluzione parziale, più definitiva invece è una tecnologia per l'inalazione dei vapori cannabinoidi che può essere sviluppata. Nel caso in cui fosse necessario fumarla in modo continuativo, la disponibilità legale renderebbe più agevole la presa di precauzioni contro aspergilli e altri patogeni. Al momento il pericolo più grande nell'utilizzo medico della marijuana è la sua illegalità, che impone molta ansietà e notevoli spese a persone che soffrono e che sono forzate a trattare con spacciatori di droga e le espone al rischio di persecuzione penale.
La sostanza attiva principale nella canapa, il tetraidrocannabinolo (delta 9 - THC), è stata resa disponibile per finalità limitate come droga sintetica del Programma II dal 1985. Si dice che questa medicina, il dronabinol (Marinol), presa per via orale in forma di capsule, possa ovviare il bisogno di marijuana ad uso medicinale. I pazienti e i medici che l'hanno provata non concordano. Il dosaggio e la durata di azione della marijuana sono più semplici da controllare, e altri cannabinoidi in forma pura dovrebbero senza dubbio essere incoraggiati, però il tempo e le risorse richieste sono notevoli e al momento non disponibili. In queste circostanze, un ulteriore isolamento per testare e sviluppare cannabinoidi singoli non può essere considerato un'alternativa al bisogno immediato di persone che soffrono.
Nonostante spesso si obietti che l'utilità medicinale della marijuana non è stata provata da studi controllati, molti esperimenti informali comprendenti un vasto numero di soggetti, ci suggeriscono la superiorità della marijuana rispetto al (delta 9) - THC in forma orale e ad altre medicine. Dal 1978 al 1986, per esempio, il programma di ricerca di stato nel New Mexico fornì marijuana o (delta 9) - THC sintetico a 250 pazienti circa, malati di cancro e trattati con chemioterapia, a seguito dell'insuccesso delle medicine convenzionali nel controllo di nausea e vomito. Un medico il quale aveva lavorato in questo programma, testimoniò a un'udienza della DEA che per i suddetti pazienti la marijuana era nettamente superiore alla cloropromazina e al (delta 9)- THC sintetico.(3) è vero che non possediamo studi controllati secondo gli standard richiesti dalla FDA principalmente perché ostacoli legali, burocratici e finanziari impediscono costantemente il passaggio. La situazione è un pò comica giacché sulla marijuana è stata compiuta così tanta ricerca, basata spesso su tentativi fallimentari per provarne la pericolosità, da saperne molto di più rispetto alla maggioranza dei farmaci usualmente prescritti.
I medici dovrebbero incoraggiare molto di più la ricerca controllata, nonostante essa stessa abbia delle limitazioni. Le risposte terapeutiche individuali possono venire oscurate da risultati statistici di esperimenti di gruppo nei quali la volontà di identificare gli aspetti specifici di un paziente che possono influenzare la risposta alla droga, è minima. Inoltre gran parte della nostra conoscenza sia sulle medicine sintetiche che sui derivati da piante proviene da testimonianze annedottiche. Per esempio, nel 1976, diversi studi, metodologicamente imperfetti e relativamente oscuri, hanno dimostrato che prendendo un'aspirina al giorno si previene un secondo attacco di cuore. Nel 1988 un esperimento su larga scala ne provò gli effetti in maniera impressionante. Questa storia ci fa riflettere poiché la marijuana, come l'aspirina, è una sostanza nota per essere atipicamente sicura e per possedere un enorme potenziale di benefici per la salute.
La canapa può determinare un sollievo immediato al dolore misurabile in uno studio con un unico soggetto. Nel metodo sperimentale noto come la prova a caso del singolo paziente, trattamenti attivi e placebo vengono somministrati casualmente in alternanza o in successione a un paziente. Il metodo è spesso utile nei casi in cui studi controllati su larga scala sono impossibili o inappropriati poiché la malattia è rara, il paziente è atipico, oppure la risposta al trattamento è idiosincratica. Molti pazienti nel curare varie malattie, hanno intrapreso, sia deliberatamente che a causa di forniture inaffidabili, esperimenti in qualche modo simili, alternando periodi di uso della canapa a periodi senza. (2)
L'Associazione Medica Americana fu una tra le poche organizzazioni che fece sentire la sua opposizione all'Atto dell'Imposta sulla Marijuana del 1937, ma ancora oggi la maggior parte dei medici sembra avere poco interesse riguardo ad essa ed il loro silenzio è spesso menzionato da coloro che sono determinati affinché la marijuana rimanga un farmaco proibito. Nel frattempo molti dottori fanno finta di ignorare il fatto che i loro pazienti affetti da cancro, Aids o sclerosi multipla fumano marijuana per stare meglio; altri tranquillamente li incoraggiano. In un'indagine del 1990 il 44% degli oncologi ha detto di aver consigliato a pazienti di fumare marijuana per alleviare la nausea indotta dalla chemioterapia. (4) Se l'uso di marijuana fosse veramente rischioso anche sotto supervisione medica, come il Programma I attesta, questo consiglio sarebbe impensabile. è tempo che i medici riconoscano più apertamente che l'attuale classificazione è scientificamente, legalmente e moralmente sbagliata.
I medici hanno il diritto e l'obbligo di essere scettici riguardo a richieste terapeutiche per qualsiasi sostanza, ma solo dopo aver messo da parte paure e dubbi connessi con il marchio di uso di droga illecita e non medica. Sostenitori dell'utilizzo medico della marijuana sono a volte accusati di usare la medicina come un fendente per aprire la via all'uso "ricreazionale". L'accusa è falsa così applicata al suo obbiettivo, ma esprime in forma distorta una verità circa gli oppositori della marijuana come medicina; non ammetteranno che può essere un farmaco sicuro ed efficiente, soprattutto perché sono testardamente impegnati ad esagerarne i pericoli nell'ambito di un uso non medico.
Non stiamo chiedendo ai nostri lettori di essere d'accordo con le nostre affermazioni che la marijuana è utile in medicina, ma speriamo che facciano di più per incoraggiare un'esplorazione aperta e legale delle sue potenzialità. L'ostentata indifferenza dei medici non dovrebbe più essere usata come giustificazione per tenere questa medicina nell'ombra.